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嘉藥學校財團法人嘉南藥理大學附設臺南市私立嘉藥幼兒園
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報名表
嘉藥學校財團法人嘉南藥理大學附設臺南市私立嘉藥幼兒園(托嬰中心) 幼兒入學登記表
填表日期
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年
年
2023
2024
2025
月份
月份
1 月
2 月
3 月
4 月
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8 月
9 月
10 月
11 月
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一、幼兒概況
姓名
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性別
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男
女
生日
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年
年
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
月份
月份
1 月
2 月
3 月
4 月
5 月
6 月
7 月
8 月
9 月
10 月
11 月
12 月
日
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籍貫
*
戶籍地址
*
通訊地址
*
聯絡電話(H)
*
公司電話(O)
行動電話
*
緊急聯絡人
*
緊急聯絡電話
*
二、入園前經歷
入園前主要照顧者(白天)
*
主要照顧者(晚上)
*
其他幼兒園經歷
請填入時間長短，如 1年3個月
轉校原因
*
幼兒的母語
*
其他語言
三、家庭狀況
父親
姓名
教育程度
職業
服務機關
職稱
公司電話
母親
姓名
教育程度
職業
服務機關
職稱
公司電話
家長/監護人
性別
男
女
關係
父母關係
同住
分居
分住
離婚
其他
經濟狀況
富裕
小康
普通
清寒
貧困
居住環境
住宅區
商業區
住商混合
軍眷區
農村
漁村
山地
其他
四、生活狀況
睡眠
獨睡
與家長共睡
其他
飲食
食慾佳
食慾不佳
挑食
愛吃零食
過敏食物
特殊習慣
整潔
能自己洗臉
能自己刷牙
喜歡洗澡
喜歡洗頭
便前、後會記得洗手
飯後會刷牙或漱口
常修剪指甲
五、生活適應
自理情形
會穿脫衣服
會穿脫鞋襪
會收拾玩具
情緒狀況
以哭鬧表達
笑口常開
遇到挫折能忍耐
常生氣
其他
人際狀況
良好
普通
較差待改進
其他情形
生活習慣
良好
普通
欠佳待改進
不良習慣
學習情況
專心
主動性強
有恆心
深思好問
容易分心
較被動粗心
半途而廢
偏愛某些課程
六、請 家 長 詳 填 以 下 表 格；作 為 輔 導 幼 兒 之 依 據
特殊的睡眠問題
經常一起玩的玩伴
最喜歡的室內活動
日常較親密的兄長或成人
最喜歡的室外活動
特別害怕的人
最愛看的電視節目
特別害怕的事物
最常玩的玩具
特殊的行為問題
幼兒晚上會尿床嗎
幼兒得過重病或受過重傷嗎？
什麼問題會讓您與幼兒發生衝突？
幼兒喜歡說話嗎？ 與誰說話最多？
您能告訴我們幼兒有什麼需要特別注意的地方？
七、健康狀況
常患病症
感冒
扁桃腺炎
腸胃炎
發燒抽筋
支氣管炎
特殊病症
蠶豆症
心臟病
血友病
氣喘
其他
特殊情況
打針過敏
食物過敏
皮膚過敏
其他
緊急狀況
緊急事件處理順序(請依需要在框框內填1.2.3.順序，最優先請填入1)
希望園方先聯絡父母，再由父母處理
父母希望園方送往指定醫院
由園方自行處理，必要時送往就近醫院
指定醫院名稱
電話
院址
病例號碼
固定接送人1
固定接送人2
固定接送人3
欲入園日期
年
年
2024
2025
2026
月份
月份
1 月
2 月
3 月
4 月
5 月
6 月
7 月
8 月
9 月
10 月
11 月
12 月
日
日
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陪訪人員
繳交適應費
填表人
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