報名表

嘉藥學校財團法人嘉南藥理大學附設臺南市私立嘉藥幼兒園(托嬰中心)
幼兒入學登記表
填表日期： 年 月 日
編入家別：
一
、
幼
兒
概
況		 姓    名 性  別 男 女 出生日期 年 月 日
籍    貫 出生地 血型
戶籍住址
通 訊 處
聯絡電話(H)  (Ｏ)  行動電話
緊急聯絡人 電話 與孩子關係
二
、
入園
前
經歷		 入園前主要照顧者 白天 晚上
以前上過：(1) 年 日 幼兒園(2) 年 月    
轉校原因
幼兒的母語 其他語言    
三
、
家
庭
狀 況		 父 母 姓 名 教 育 程 度 職    業 服 務 機 關 職    稱 電       話
父
母

兄 人 歲 　　，　 　姊 人 歲 　　， 　　妹 人 歲

家長或監護人

姓名 性別男 女　關係 通訊

父 母 關 係
經 濟 狀 況
居 住 環 境
四
、
生
活
狀 況		 睡       眠
飲       食
過敏之食物：　 特殊的習慣：
整       潔 能自己刷牙 喜歡洗澡 喜歡洗頭  
便前、後會記得洗手 飯後會刷牙或漱口 常修剪指甲    
五
、
生
活
適 應		 自 理 情 形 會穿脫衣服 會穿脫鞋襪 會收拾玩具    
情 緒 狀 況 以哭鬧表達　 笑口常開 遇到挫折能忍耐　 常生氣　 其他
人 際 狀 況 良好　　 普通　　 較差待改進 其他情形
生 活 習 慣 良好　　 普通　　 欠佳待改進 　　 不良習慣
學 習 情 況 專心　 主動性強　　　 有恆心 　　 　 深思好問
容易分心　 較被動粗心　　 半途而廢 　　 偏愛某些課程
六、請 家 長 詳 填 以 下 表 格；作 為 輔 導 幼 兒 之 依 據
特殊的睡眠問題 經常一起玩的玩伴
最喜歡的室內活動 日常較親密的兄長或成人
最喜歡的室外活動 特別害怕的人
最愛看的電視節目 特別害怕的事物
最常玩的玩具 特殊的行為問題
幼兒晚上會尿床嗎 幼兒得過重病或受過重傷嗎？
什麼問題會讓您與 幼兒發生衝突？ 幼兒喜歡說話嗎？ 與誰說話最多？
您能告訴我們幼兒有什麼需要特別注意的地方？
七
、
健
康
狀 況		 種類 病    症 有 無 病    症 有 無 緊急事件處理順序(請依需要在框框內
填1.2.3.順序)
常
患
病
症		 感冒 發燒抽筋 希望園方先聯絡父母，再由父母處理
扁桃腺炎 支氣管炎 由園方自行處理，必要時送往就近醫院
腸胃炎   父母希望園方送往指定醫院。
特
殊
疾
病		 蠶豆症 血友病 病歷號碼：
心臟病 氣喘 醫院名稱：
其他 院址：
特
殊
情
況		 打針過敏 食物過敏 電話：
皮膚過敏 其他 其他：
特殊情況
接送：固定接送者 、 、
欲入園日期： 繳交適應費： 陪訪人員：
填表人： 日期： 年 月 日